Inschrijving binnen cluster

Uw huidige huisarts heeft praktijk in Joure, Sint Nicolaasga, Rotstergaast of Oudehaske.

U wordt verzocht

onderstaande formulier in te vullen en
uw huidige huisarts te verzoeken u over te schrijven naar onze praktijk.
NB: als u al bij een Jouster huisarts bent ingeschreven en u verandert niet van huisarts dan hoeft u zich niet opnieuw in te schrijven!

Uw huidige huisarts*
Uw gegevens

We gebruiken uw gegevens alleen om uw inschrijving te kunnen verwerken. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.
Uw gegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Adres*
Huisnummer Postcode
E-mailadres*
De overschrijving geldt voor*
- mij alleen
- het hele gezin
- nog één of meer personen (niet het hele gezin)
Naam 2e persoon*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum 2e persoon*
Naam 3e persoon
Voornaam Achternaam
Geboortedatum 3e persoon
Naam 4e persoon
Voornaam Achternaam
Geboortedatum 4e persoon
Ik geef toestemming*
- Ik geef hierbij toestemming
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van het verwerken van mijn inschrijving. De gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. De gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
De 2e stap

U kunt uw inschrijving inzenden.

Wij verzoeken u als 2e stap uw huidige huisarts te vragen u en de eventueel andere personen over te schrijven naar onze praktijk.

Bij voorbaat dank.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens