« terug naar vorige pagina Inschrijving U kunt zich met onderstaand formulier inschrijven bij Praktijk Braat Praktijk Nauta Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% Heeft uw huidige huisarts zijn/haar praktijk in Joure, Sint Nicolaasga, Rotstergaast of Oudehaske (wij noemen dat het cluster)*janeeHuidige huisarts praktijk in voormalig 'Skarsterlân'? Als uw huidige huisarts praktijk heeft in Joure, Sint Nicolaasga, Rotstergaast of Oudehaske, dan kunt u de overschrijving eenvoudig regelen. U moet zich aanmelden bij de nieuwe huisarts met dit formulier: Inschrijving binnen cluster, én u dient uw huidige huisarts te verzoeken om u en de eventueel andere personen over te schrijven naar onze praktijk. Bij voorbaat dank. Uw gegevens We gebruiken uw gegevens alleen om uw inschrijving te kunnen verwerken. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk. Bent u eerder bij een Jouster huisarts ingeschreven geweest?*janeeGaat u inwonen bij iemand die al ingeschreven is bij een Jouster huisarts?*janeeNaam van degene bij wie u in gaat wonen* Voornaam Achternaam Geboortedatum van diegene*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Persoonsgegevens inschrijverWat is uw BSN nummer (Burger Service Nummer)?*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Voornamen*InitialenAchternaam*MeisjesnaamLandPostcode*Huisnummer*Straat*Woonplaats*Vaste telefoonTelefoon mobiel*E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Zorgverzekeraar*Polis nummer*Kies de huisarts van inschrijving*Kies uw huisarts....Mw A.M.T. BraatMw. Y. NautaBurgelijke staat Aanvullende gegevensGriepprik*Kreeg u bij uw huidige huisarts jaarlijks een griepprik?JaNeeKetenzorg*Nam u bij uw huidige huisarts deel aan een ketenzorgprogramma?JaNeeKetenzorgprogrammaIndien vorige vraag met ja beantwoord is, aan welk ketenzorg programma nam u deel?DiabetesAstmaCOPDCVRM (Hart en Vaatziekten)Maak gebruik van MijnGezondheid.net U kunt in onze praktijken gebruik maken van het patiënten portaal MijnGezondheid.net. Dat geeft u de mogelijkheid online afspraken te maken, online vragen te stellen, medicatie te herhalen, uitslagen in te zien en uw dossier voor een deel in te zien. Ook kunt u een eigen dossier vormen. Het is volledig beveiligd, u logt in met uw DigiD. Wij raden u aan hier gebruik van te maken. Als u dat willt dan kunt u het aanmeldformulier invullen MGN aanmeldformulier Nieuwe apotheek Gegevens van uw huidige huisartsHuidige huisartsAdres huidige huisarts Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer huidige huisartsenpraktijk*E-mailadres huidige huisartsenpraktijk Overige opmerkingen Legitimatie opsturen*Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is. Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf. Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens. Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het beveiligde netwerk van het LSP. Door op onderstaande link te klikken, kunt u het formulier online invullen. Dit is van belang voor uw complete inschrijving bij ons in de praktijk. LSP-toestemmingsformulier Wilt u meer personen inschrijven?*neeja, een partnerja, één of meer kinderenGegevens gezinsledenInschrijving van een partner Voor uw partner moet hetzelfde inschrijfformulier nog een keer ingevuld worden. j / m kind 1*jongenmeisjeNaam kind 1* Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 1* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ BSN nummer kind 1*j / m kind 2jongenmeisjeNaam kind 2 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 2 Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ BSN Nummer kind 2j / m kind 3jongenmeisjeNaam kind 3 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 3 Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ BSN Nummer kind 3j / m kind 4jongenmeisjeNaam kind 4 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 4 Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ BSN Nummer kind 4Ik geef toestemming*Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van het verwerken van mijn inschrijving. De gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. De gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Ik geef hierbij toestemmingCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
